Waar hebben we het over?
Over het al dan niet klieven van korte tong- en/of lipriemen. En dan specifiek over het al dan niet ingrijpen bij een Hazelbakerscore tussen 8 en 11. En over het nut van klieven van lipriemen wanneer geen sprake is van overduidelijke beperking van de mondmotoriek.
Voor alle duidelijkheid: wanneer sprake is van een tongriem met een lagere score dan 8 heeft klieven aangetoonde meerwaarde, niet alleen voor borstvoeding maar ook voor spraak, ijsjes eten en algehele mondgezondheid . En dan is vroegtijdig klieven een kleine ingreep die de voorkeur heeft boven een afwachtend beleid. Daar gaat dit stuk dus niet over.
De aanleiding
Het al dan niet klieven is een onderwerp dat sterk in de belangstelling staat als het gaat om borstvoeding en daarbij voorkomende problemen. Volgens sommigen zou bij 90% van alle clienten van lactatiekundigen sprake zijn van een korte tong- en of lipriem . Er wordt toenemend:
– Aandacht aan besteed
– Bij ingegrepen
– En er worden steeds meer andere (gezondheids)klachten aan toegeschreven
Als lactatiekundige IBCLC vind ik dit enerzijds een zeer gewenste ontwikkeling. Er is lang en ten onrecht onderschat dat problemen bij borstvoeding een signaal of symptoom kunnen zijn van (verborgen) problematiek. Borstvoeding is een eerste levensbehoefte en als het zelfstandig, effectief en comfortabel drinken niet haalbaar lijkt is dat niet ‘gewoon’.
Anderzijds vind ik het een zorgwekkende ontwikkeling omdat er bij alle ‘nieuwe’ ontdekkingen in eerste instantie een tendens is tot over-diagnosticeren. Dat is een tendens die we in de gezondheidszorg en dus ook op het gebied van borstvoeding kennen. En die zowel winst als verlies oplevert.
Een aantal jaar geleden werden onbegrepen borstvoedingsklachten overwegend gediagnosticeerd als candida. En als de pijn niet afnam met locale behandeling werd overgegaan op hygiene maatregelen, dieet bij de moeder, en systemische behandeling met Diflucan. En soms was dit volkomen terecht. En dankzij deze aandacht is het inmiddels voor vrouwen makkelijker om een adequate behandeling voor candidainfecties te krijgen bij borstvoeding. Maar er zat een andere kant aan. In diezelfde periode bleven vrouwen soms maanden smeren, slikken, wassen, gebruikten riskante alternatieve geneesmiddelen (Peau d’Arco bijvoorbeeld) en gingen op streng dieet terwijl er nauwelijks naar de aanlegtechniek gekeken was. Of terwijl er geen sprake was van candida maar van eczeem, of Staph. Aureus.
Een dergelijk patroon was te zien bij voedselovergevoeligheid en bij vlakke tepels, en momenteel bij reflux.
Door lactatiekundigen IBCLC werd en wordt terecht gewezen op de noodzaak van direct contact en verkennen van mogelijkheden alvorens een interventie in te zetten. Candida door de telefoon diagnosticeren is geen goede behandeling, bij vlakke tepels ongezien een tepelhoedje adviseren is geen zorgvuldig beleid en bij onrust aan de borst door de telefoon de moeder een hypoallergeen dieet aanraden is nogal kort door de bocht.
Nu de tong- en lipriemen.
Ook hier is decennialang te weinig aandacht voor geweest. En nu is die aandacht er, terecht. Groot verschil is wel dat nu bij over-diagnosticeren het gevolg is dat in kinderen gesneden wordt. En dat is anders dan bij bovengenoemde aandachtspunten: alle interventies waren omkeerbaar en vooral op de moeder gericht. Nu wordt er onomkeerbaar ingegrepen in het lichaam van de baby, en dan ook nog in een heel vitaal en gevoelig lichaamsdeel: de mond. Extra zorg en waakzaamheid zijn dus geboden.
Een kleine ingreep?
Voorstanders van klieven zien het als een kleine ingreep. Dat is het op het eerste gezicht ook, zeker bij een Hazelbakerscore van 8 of lager. Anders is het bij een minder duidelijke tongriem of posterior tongue tie, en zeker bij een lipriem.
De mond is een zeer gevoelig orgaan en een baby verkent de wereld met de mond. Baby’s geven heel duidelijk aan het mondonderzoek naar een PTT erg vervelend te vinden. Ze duwen met hun armpjes, knijpen hun ogen samen en verzetten zich duidelijk.
Toenemend wordt na klieven aangeraden de tong te strekken en her-aangroei te voorkomen. Dat betekent meerdere dagen tot weken actief de wond aanraken en de baby pijn doen. Door de ouders. Dit kan niet bevorderlijk zijn voor hechting.
Toenemend is ook sprake van meerdere keren klieven omdat het gewenste resultaat uitblijft en/of er sprake zou zijn van heraangroei. Dan wordt deze invasieve en pijnlijke behandeling dus meerdere keren uitgevoerd. Op Amerikaanse lists beschrijven ouders dat zij voor de 6e keer de ingreep laten doen.
(Verstrekkende) gevolgen?
Er zou sprake zijn van langdurige ongewenste gezondheidseffecten door een te strakke tongriem. En die lijst lijkt het laatste jaar steeds langer te worden. Naast pijn bij borstvoeding en spraakgerelateerde problemen worden ook genoemd:
Spruw
Reflux-achtige klachten
Tandbederf
Tandknarsen
Migraine
Deze gezondheidseffecten zijn vooral gebaseerd op anecdotes en worden (nog) niet gesteund door gedegen grootschalig onderzoek. Zeker over de gevolgen van een strakke lipriem is nog erg weinig bewijs: een spleet tussen de voortanden en mogelijk eerder tandbederf zijn waarschijnlijk, voor de overige genoemde (gezondheids)klachten is het bewijs mager. Een kwetsbare basis om een onomkeerbare interventie op uit te voeren. Zelfs over het veroorzaken van spraakproblemen zijn logopedisten het bijvoorbeeld niet eens.
Bovendien is het niet zo dat gelijktijdig optreden van symptomen een causaal verband aangeeft. Anders gezegd: dat 2 dingen gelijktijdig voorkomen betekent niet dat het een het ander veroorzaakt. Een mooi voorbeeld van een dergelijke niet-bestaand verband is het statistisch bewijs dat vastgesteld kon worden tussen het aantal ooievaars in een dorp en het aantal geboortes in datzelfde dorpl. Een dalend aantal ooievaars liep samen met een dalend geboortecijfer. De lezer die ervan overtuigd is dat baby’s door de ooievaar gebracht worden zal dit als onderbouwing voor de eigen theorie zien. Wie niet overtuigd is zal het bewijsmateriaal kritisch bekijken en bedenken dat er mogelijk iets anders aan de hand is.
Natuurlijk klieven?
Borstvoeding is de fysiologische voeding voor mensenbaby’s. Het lijkt niet logisch dat zo veel baby’s een ingreep nodig hebben om effectief te kunnen drinken. “Als de meeste baby’s een te korte tongriem hadden zouden ze wel met een schaartje geboren worden” is even logisch als “als baby’s een fopspeen nodig hadden werden ze wel met zoiets geboren’.
Er zouden tenminste 2 verklaringen voor de toename zijn:
Het MTHFRgen zou zorgen voor een toename aan milde sluitingsdefecten. Deze theorie wordt op het internet onderbouwd maar is in de peer-reviewed literatuur (dus de erkende wetenschappelijke tijdschriften en publicaties) niet terug te vinden. Het lijkt zo simpel om fysieke symptomen aan een bepaald gen toe te schrijven maar dat is over het algemeen een zeer vereenvoudigde weergave van de werkelijkheid. Was het maar zo eenvoudigl. Uit te sluiten valt het natuurlijk niet, maar meer onderzoek is zeker nodig. Dragers van dit gen zouden bij uitstek slecht reageren op of gebruik kunnen maken van het type foliumzuur dat geslikt wordt tijdens de zwangerschap. Het is dan wel wonderlijk dat dit alleen leidt tot meer milde midlinedefecten als strakke tong- en lipriemen en juist niet tot de ernstiger spina bifida bijvoorbeeld.
Een andere verklaring is de vorm van borsten door hoger gewicht van vrouwen en bh-dragen. De daardoor veroorzaakte grotere en rondere vorm van borsten zou van baby’s een nog veel betere mondmotoriek vergen dan gewone natuurlijke borsten. Het is waar dat de gemiddelde cupmaat de laatste decennia sterk gestegen is. En het is waar dat dat een andere aanlegtechniek vraagt dan bij soepele natuurlijke borsten. Maar dat is meestal op te vangen met aanlegtechnieken en zou mijns inziens niet hoeven leiden tot klieven.
Tenslotte
Het is niet logisch om te accepteren dat veel baby’s een anatomisch defect hebben dat borstvoeding moeilijk maakt, maar dat alle vrouwen in principe genoeg melk maken. Als we accepteren dat omgevingsfactoren grote gevolgen hebben voor de anatomische mogelijkheden van kinderen moeten we ook accepteren dat dat voor de borst-kant van borstvoeding zou kunnen gelden. En dat dus een substantieel deel van onze clienten echt te weinig melk maakt. Dat werd ooit ook zo gezien. Inmiddels weten we dat beleid alle verschil kan maken.
Werkt het echt?
Het nut van klieven boven begeleiden is bij tongriemen met een score < 8 aangetoond. Daar is geen discussie over. Niet-klieven of pas op latere leeftijd klieven is dan een gemiste kans. Borstvoedingsproblemen zullen bij een dergelijke te korte tongriem waarschijnlijk leiden tot voortijdig stoppen, en klieven is op latere leeftijd veel grotere ingreep en is daarmee ook duurder.
Bij de milde varianten en lipriemen is het bewijs voor de noodzaak van ingrijpen veel minder sterk. Er zijn wel studies gedaan maar die vergelijken bijvoorbeeld een groep waar wel gekliefd werd met een groep waar alleen de indicatie gesteld werd maar niet gekliefd én geen begeleiding gegeven werd. Dan was het effect aantoonbaar. Dat is niet verwonderlijk; deze kinderen hadden duidelijk moeite met drinken aan de borst en moeder en kind hadden dus begeleiding nodig. Als ze die niet kregen is het logisch dat ze alsnog kozen voor klieven.
Het Hawthorne-effect kan een rol spelen . Dat betekent dat elke interventie in eerste instantie lijkt bij te dragen aan verbetering. Na enige tijd, als de aandacht weg is, ebt dan ook het effect weg. Dit speelt bijvoorbeeld bij vermoeidheid en borstvoeding: als vrouwen stoppen met voeden ervaren ze enkele weken minder vermoeidheid. Maar na een of 2 maanden is het effect weg en zijn ze weer even moe als voorheen.
Verder is er nog het bekendere placebo-effect. Elke ingreep kan bijdragen tot verbetering. Dat dat niet alleen speelt bij milde klachten bleek kort geleden nog: zelfs bij een meniscusoperatie lijkt het placebo-effect mee te spelen
In de praktijk is dit voor veel lactatiekundigen herkenbaar: in eerste instantie rapporteert de moeder een duidelijke verbetering, om na enkele weken te merken dat het effect toch minder is of dat zich toch problemen blijven voordoen.
En dan is er nog de factor ‘tijd’. De meeste ouders ervaren de eerste 6 tot 12 weken met hun kind als inwerkperiode. In die eerste weken wisselen ouders die de fles geven regelmatig van type fles, speen en kunstvoeding, tot ze rond 3 maanden lijken te weten waar hun kind op gedijt. En borstvoedende moeders ervaren de eerste maanden de meeste problemen om na 3 maanden het gemak van voeden te ervaren.
Dat betekent dat wanneer er problemen zijn bij borstvoeding die voor een deel te maken hebben met groei, met onzekerheid, met rijping en met ervaring. En dat naarmate de weken verstrijken de tijd in het voordeel van de ingreep zou kunnen werken.
Dit is géén pleidooi voor niet-ingrijpen bij borstvoedingsproblemen! Het is wel een extra reden om het effect van elke ingreep kritisch te blijven evalueren.
Zorgwekkend vind ik dat voorstanders van klieven op vaak aangeven dat bij tegenvallend of uitblijvend effect de ingreep niet goed zal zijn uitgevoerd. Dat betekent dat de diagnose zelf niet ter discussie wordt gesteld en er dus ook niet gekeken wordt naar mogelijke andere oorzaken en daarmee oplossingen. En dat nogmaals een pijnlijke ingreep wordt uitgevoerd.
Nog zorgwekkender m.i. is de tendens om een korte tong- of lipriem op afstand vast te stellen zonder moeder en kind gezien te hebben. Op basis van foto’s en via mail of telefoon gedeelde klachten wordt de ingreep voorgesteld. Terwijl de kern van lactatiekundig handelen zou moeten zijn: eerst een voeding observeren en samen met de moeder het borstvoedingsbeleid doorspreken. Zonder directe observatie en zonder uitsluiten van mildere interventies in de mond van een baby laten ingrijpen is risicovol.
Alternatieven?
Baby’s zijn onwaarschijnlijk flexibel. Zelfs hun botten zijn nog relatief makkelijk vervormbaar. En spieren, pezen en huid zijn zelfs op volwassen leeftijd nog elastisch en vormbaar. Dat betekent dat een tong, tongriem en lipbandje in principe rekbaar zijn. Borstvoeding is de mondtraining bij uitstek. Dat kost tijd, kostbare tijd waarin een moeder de moed op zou kunnen geven.
Bij een duidelijk te korte tongriem, Hazelbakerscore < 8, is op jonge leeftijd klieven effectief en kostenbesparend.
Als we een manier kunnen vinden waarop vrouwen een kind met tongriem met Hazelbakerscore tussen de 8 en 11 snel, makkelijk, pijnloos en effectief kunnen aanleggen zou de baby zelf de tong kunnen activeren en de tongriem oprekken in de maanden die volgen.
Dat vereist een techniek waarbij de baby de tong onder de borst krijgt en houdt en daarmee de ervaring krijgt dat met die mondstand meer melk makkelijker gedronken kan worden.
Biological Nurturing heeft soms dit effect. Een andere manier om moeder en kind letterlijk en figuurlijk meer grip te geven op de voeding is de ‘concorde houding’. Daarmee vormt de moeder de borst dusdanig dat de onderkaak van de baby en diens tong makkelijk onder de tepelhof komen en blijven. De moeder ondersteunt de borst actief, en blijft deze de eerste voedingen gedurende de hele voeding ook steunen. De baby kan hierdoor ervaren hoe effectief drinken aan de borst kan zijn. Vaak is binnen een voeding de reactie van de baby zelf zichtbaar: deze gaat actiever meehelpen om het hoofd naar achteren te kantelen en komt uit zichzelf vaak dichter naar de borst. Moeders beschrijven ook direct een verbetering in drinkgedrag, minder pijn en verbeterde leging van de borst. In de bijlage is een eerste poging tot omschrijving van deze Concordetechniek gegeven.
Ervaring in mijn praktijk leert dat een grote groep vrouwen hiermee binnen enkele dagen pijnloos en effectief kan voeden. En degenen bij wie dit niet snel genoeg leidt tot merkbaar prettiger voeden laten terecht alsnog klieven. Dit hele process duurt nog geen week, een te overbruggen periode.
Het lijkt de moeite waard deze optie verder te onderzoeken en ouders de keuze te geven tussen direct klieven of eerst enkele dagen verkennen of borstvoeding op zich mogelijk is met een iets andere techniek.
Lange-termijn onderzoek zou nodig zijn om te verkennen in hoeverre borstvoeding zelf werkt als mond-gymnastiek: we weten niet of een tongriem opgerekt kan worden.
myrtevlo 